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1. Persönliche Daten*
2. Wie alt sind Sie?
3. Ihre Sehschärfe (Ferne)
Sphäre Zylinder Achse
Links
Rechts
Falls nicht bekannt, geben Sie bitte bei „Sphäre“ die Stärke Ihrer Brille in Dioptrien an. Alle anderen Angaben auf null
4. Welche Sehhilfen nutzen Sie(?):
Sehhilfsmitteln Dauer Kommentaren
* (z.B. [X] Brille 5 Jahren seit 2014 nicht mehr)
5. Bekannte Augenkrankheiten
6. Ernährungsgewohnheiten
7. Gab es Operationen an den Augen?
8. Sind Sie Schwanger?
9. Stillen Sie?
10. Welche relevanten Krankheiten haben Sie(?):
11. Kommentare und Wünsche